Как расшифровать диагноз "рак"? Коды, примеры Bookimed

Разное
/
Ринат Ахметов

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Коды и названия болезней МКБ-10, развёрнутая версия. Расшифровка медицинских диагнозов 2019 года с обновлениями и изменениями.

Содержание

Что такое МКБ-10?
Коды болезней по МКБ-10
История создания и пересмотров МКБ
Цели и задачи МКБ
Содержание МКБ-10
Вопросы и ответы

Что такое МКБ-10?

МКБ-10 — международная классификация болезней Десятого пересмотра. Представляет собой нормативный документ с общепринятой статистической классификацией медицинских диагнозов, которая используется в здравоохранении для унификации методических подходов и международной сопоставимости материалов. Разработана Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Под словами «Десятого пересмотра» понимается 10-я версия (10-я редакция) документа с момента его создания (1893 г.). В настоящий момент МКБ 10-ого пересмотра является действующей, она принята в 1990 году в Женеве Всемирной Ассамблеей Здравоохранения, переведена на 43 языка и используется в 117 странах.

EN Short title: International Classification of Diseases; Tenth Revision Title: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems; Tenth Revision Abbreviation: IDC-10 Author (copyright): World Health Organization

В России аббревиатура и название классификации используются на русском языке:

RU Краткое название: Международная классификация болезней 10-го пересмотра Полное название: Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем Десятого пересмотра Аббревиатура: МКБ-10 Авторство (авторское право): Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ)

Коды болезней по МКБ-10

МКБ-10 содержит 21 класс болезней. Коды U00-U49 и U50-U99 составляют 22-й класс и используются для временного обозначения и в исследовательских целях (не представлены на нашем сайте).

A00-B99 — Некоторые инфекционные и паразитарные болезниСодержит 21 блокВключены: болезни, обычно рассматриваемые как передающиеся, или трансмиссивные Исключены: носительство или подозреваемое носительство возбудителя инфекционной болезни (Z22.-) некоторые локализованные инфекции - см. классы, относящиеся к системам органов инфекционные и паразитарные болезни, осложняющие беременность, роды и послеродовой период (за исключением акушерского столбняка и болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (O98.-) инфекционные и паразитарные болезни, характерные для перинатального периода (за исключением перинатального столбняка, врожденного сифилиса, перинатальной гонококковой инфекции и перинатального заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (P35-P39) грипп и другие острые респираторные инфекции (J00- J22)
C00-D48 — НовообразованияСодержит 4 блока
D50-D89 — Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизмСодержит 6 блоковИсключены: аутоиммунная болезнь (системная) БДУ (M35.9) отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00-P96) осложнения беременности, родов и послеродового периода (O00-O99) врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения (Q00-Q99) эндокринные болезни, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00-E90) болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (B20-B24) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98) новообразования (C00-D48) симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99)
E00-E90 — Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществСодержит 8 блоковИсключены: осложнения беременности, родов и послеродового периода (О00-О99) симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99) преходящие эндокринные нарушения и нарушения обмена веществ, специфичные для плода и новорожденного (Р70-Р74)
F00-F99 — Психические расстройства и расстройства поведенияСодержит 11 блоковВключены: нарушения психологического развития Исключены: симптомы, отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99)
G00-G99 — Болезни нервной системыСодержит 11 блоковИсключены: отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00-P96) некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99) осложнения беременности, родов и послеродового периода (O00-099) врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения (Q00-Q99) болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00-E90) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98) новообразования (C00-D48) симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99)
H00-H59 — Болезни глаза и его придаточного аппаратаСодержит 11 блоковИсключены: отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00-P96) некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99) осложнения беременности, родов и послеродового периода (O00-O99) врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения (Q00-Q99) болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00-E90) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98) новообразования (C00-D48) симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99)
H60-H95 — Болезни уха и сосцевидного отросткаСодержит 4 блокаИсключены: отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00-P96) некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99) осложнения беременности, родов и послеродового периода (O00-O99) врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения (Q00-Q99) болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00-E90) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98) новообразования (C00-D48) симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99)
I00-I99 — Болезни системы кровообращенияСодержит 10 блоковИсключены: отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00-P96) некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99) осложнения беременности, родов и послеродового периода (O00-O99) врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения (Q00-Q99) болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00-E90) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98) новообразования (C00-D48) симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99) системные нарушения соединительной ткани (M30-M36) транзиторные церебральные ишемические приступы и родственные синдромы (G45.-)
J00-J99 — Болезни органов дыханияСодержит 10 блоков
K00-K93 — Болезни органов пищеваренияСодержит 10 блоковИсключены: отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00-P96) некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99) осложнения беременности, родов и послеродового периода (O00-O99) врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения (Q00-Q99) болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00-E90) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98) новообразования (C00-D48) симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99)
L00-L99 — Болезни кожи и подкожной клетчаткиСодержит 8 блоковИсключено: отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00-P96) некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99) осложнения беременности, родов и послеродового периода (O00-O99) врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения (Q00-Q99) болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00-E90) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98) липомеланотический ретикулез (I89.8) новообразования (C00-D48) симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99) системные нарушения соединительной ткани (M30-M36)
M00-M99 — Болезни костно-мышечной системы и соединительной тканиСодержит 6 блоковИсключены: отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00-P96) некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99) синдром сдавления (T79.6) осложнения беременности, родов и послеродового периода (O00-O99) врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения (Q00-Q99) болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00-E90) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98) новообразования (C00-D48) симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99)
N00-N99 — Болезни мочеполовой системыСодержит 11 блоковИсключены: отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00-P96) некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99) осложнения беременности, родов и послеродового периода (O00-O99) врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения (Q00-Q99) болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00-E90) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98) новообразования (C00-D48) симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99)
O00-O99 — Беременность, роды и послеродовой периодСодержит 8 блоковИсключены: болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (B20-B24) травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98) психические расстройства и расстройства поведения, связанные с послеродовым периодом (F53.-) акушерский столбняк (A34) послеродовой некроз гипофиза (E23.0) послеродовая остеомаляция (M83.0) наблюдение за течением: . беременности у женщины, подвергающейся высокому риску (Z35.-) . нормальной беременности (Z34.-)
P00-P96 — Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периодеСодержит 10 блоковВключены: нарушения, возникающие в перинатальном периоде, даже если смерть или болезнь наступают позднее
Q00-Q99 — Врожденные аномалии [пороки развития], деформации и хромосомные нарушенияСодержит 11 блоковИсключены: врожденные нарушения обмена веществ (E70-E90)
R00-R99 — Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубрикахСодержит 13 блоков
S00-T98 — Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причинСодержит 21 блокИсключены: родовая травма (P10-P15) акушерская травма (O70-O71)
V01-Y98 — Внешние причины заболеваемости и смертностиСодержит 9 блоков
Z00-Z99 — Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохраненияСодержит 7 блоков

Диагноз в классификации представлен кодом и названием. Коды построены с использованием алфавитно-цифрового кодирования. Первым символом в коде диагноза является буква (A – Y), которая соответствует определенному классу. Буквы D и H используются в нескольких классах. Буква U не используется (оставлена в резерве). Классы делятся на блоки рубрик, описывающие «однородные» заболевания и нозологии. Далее блоки делятся на трехзначные рубрики и четырехзначные подрубрики. Таким образом, конечные коды диагнозов позволяют максимально точно охарактеризовать то или иное заболевание.

Коды из МКБ-10 активно используются в российской медицине. В больничных листах указывается код диагноза, расшифровку которого можно найти в электронной версии классификации на нашем сайте или на подобных сторонних ресурсах. Наш сайт содержит удобную навигацию и комментарии к классам и рубрикам МКБ-10. Для быстрого перехода к описанию интересующего кода диагноза воспользуйтесь формой поиска.

На сайте представлены актуальные на 2019 год сведения классификации с учетом исключённых и добавленных кодов согласно Письму Минздрава России Органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения и списком замеченных опечаток и конъюнктурной правкой, предложенной Всемирной организацией здравоохранения.

История создания и пересмотров МКБ

Попытки собрать воедино названия всех болезней, упорядочить их, обобщить в группы были еще в XVIII веке. Особый вклад внес Франсуа Босье де Лакруа (Франция). Вопросу обобщения болезней уделил большое внимание Уильям Фарр (Англия, XIX век), который описывал принципы построения единой классификации. Вопрос обсуждался активнее, понимание в необходимости классификации росло.

Первая классификация причин смерти, применимая на международном уровне, была принята в Париже в 1855 году Международным статистическим конгрессом. Она была построена на основе двух списков болезней, составленных по разным принципам, от доктора Уильяма Фарра и доктора Марка д’Эспина. В последующие годы (1864, 1874, 1880, 1886) классификация пересматривалась — вносились дополнения и изменения.

В 1893 году в Чикаго была принята Классификация Бертильона по имени Жака Бертильона (Франция), который вел подготовку классификации. Также ее называли Международным перечнем причин смерти. Она и положила начало классификации, которая известна сейчас как Международная классификация болезней (МКБ). Начиная с 1893 года классификация пересматривалась примерно раз в 10 лет. На настоящее время действующей является классификация 10-го пересмотра. Она одобрена Международной конференцией по Десятому пересмотру МКБ в 1989 году и принята в мае 1990 года Сорок третьей сессией Всемирной Ассамблеи Здравоохранения. Она вошла в употребление в государствах-членах ВОЗ с 1994 года, с 1999 года в России. Выход МКБ-11 откладывается, но работа по ее подготовке идет. Ожидается принятие МКБ 11-го пересмотра в 2016-2019 годах.

МКБ 10-го пересмотра Издатель: Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) Дата принятия: Май 1990 Год начала использования: С 1994 года в государствах-членах ВОЗ, с 1999 года в РФ Статус: Действующая Официальные языки: 6 официальных: арабский, китайский, английский, французский, русский, испанский. Есть версии на 36 других языках.

Подготовка русской версии МКБ-10 заключалась в составлении классификации, базирующейся на клинико-диагностических терминах ВОЗ, но адаптированной к практике работы медицинских учреждений России. В адаптации международного документа принимал участие Московский центр по Международной классификации болезней, сотрудничающий с ВОЗ. При подготовке учитывался опыт работы специалистов крупных клинических институтов страны, предложения высказывали специалисты Минздрава. Русская бумажная версия МКБ-10 — это результат кропотливой работы академиков, докторов и кандидатов медицинских наук.

В подготовке принимали участие
• Академики РАМН: И.И. Дедов, В.А. Насонова, Д.С. Саркисов, Ю.К. Скрипкин, Е.И. Чазов, В.И. Чиссов;
• Член-корреспонденты РАМН: Г.И. Воробьев, Е.А. Лужников, В.Н. Серов, В.К. Овчаров;
• Доктора медицинских наук: В.Г. Горюнов, Б.А. Казаковцев, Н.В. Корнилов, В.С. Мелентьев, А.А. Приймак, Д.И. Тарасов, М.С. Турьянов, А.М. Южаков, Н.Н. Яхно, О.Н. Балева, П.В. Новиков;
• Кандидаты медициниских наук: О.Н. Белова, М.Д. Сперанский, М.В. Максимова.

Условия оформления карты МИР, чтобы получать пенсию безналичным путем на карточку Сбербанка. Какие документы нужны, куда обращаться, как перевести пенсию в ПФР Читать подробнее

Цели и задачи МКБ

Целью Международной классификации болезней является предоставление возможностей для систематизации знаний и данных о смертности и заболеваемости в разных странах в разное время. МКБ позволяет сводить словесные формулировки диагнозов болезней и проблем, связанных со здоровьем, к кодам, что унифицирует процесс накопления, хранения, анализа, интерпретации и сравнения данных.

Международная классификация болезней решает задачу обобщения и классификации болезней на международном уровне. МКБ является международной стандартной диагностической классификацией, которая используется в составлении статистики смертности и заболеваемости населения в тех странах, которые приняли МКБ. МКБ используется для медицинских и эпидемиологических целей, для обеспечения качества медицинских услуг.

Современные медицинские информационные системы, системы сбора и передачи медицинских данных используют коды МКБ для повышения надежности, обеспечения удобства и управления здравоохранением.

МКБ-10 применяется в работе медицинских учреждений России. При подготовке МКБ 10-го пересмотра принимали участие и российские медики.

Содержание МКБ-10

Классификация представляет собой нормативный документ, который состоит из трех томов. В русском издании МКБ-10 том 1 состоит из двух частей.

Том 1. Специальные перечни для статистической разработки

Часть 1.
- Предисловие к русскому изданию
- Введение
- Благодарность
- Сотрудничающие центры ВОЗ по классификации болезней
- Отчет Международной конференции по Десятому пересмотру
- Перечень трехзначных рубрик
- Полный перечень трехзначных рубрик и четырехзначных подрубрик и их содержание. Классы с I по XIII.
Часть 2.
- Полный перечень трехзначных рубрик и четырехзначных подрубрик и их содержание. Классы с XIV по XXI.
- Морфология новообразований
- Специальные перечни для статистической разработки данных смертности и заболеваемости
- Определения
- Номенклатурные положения

Том 2. Сборник инструкций по применению для пользователей МКБ

Введение
Описание международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
Как пользоваться МКБ
Правила и инструкции по кодированию смертности и заболеваемости
Представление статистических данных
История развития МКБ

Список литературы

Том 3. Алфавитный указатель к классификации

Предисловие к русскому изданию
Введение
Общее построение указателя
Условные обозначения, используемые в указателе
Раздел I. Алфавитный указатель болезней и травм по их характеру
Раздел II. Внешние причины травм
Раздел III. Таблица лекарственных средств и химических веществ

Наш сайт содержит онлайн-версию фрагмента русского издания МКБ-10, включающую перечень классов, блоков, трехзначных рубрик, четырехзначных подрубрик и их содержание. Также с нашего сайта можно скачать электронную версию русского издания МКБ-10 в разных форматах.

Вопросы и ответы

скажите пожалуйста имеет ли право врач в женской консультации и в районной поликлиники ставить код диагноза по МКБ10(z21) на обложке амбулаторной карты и на направлениях на анализы?Если не имеет то чем я могу аргументировать это?Врачи утверждают что они обязаны писать,буду очень благодарна за ответ!

Эксперт:

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. N 255 г. Москва

Приложение 8
Инструкция по заполнению учетной формы N 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного»

«Медицинская карта амбулаторного больного» (далее Карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью (консультацией).
На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинского учреждения, в соответствии с документом регистрационного учета и код ОГРН.
Вносится номер Карты — индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинским учреждением.

В строке 1 «Страховая медицинская организация» указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС.
В строку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в соответствии с бланком представленного полиса. В строке 3 проставляется код льготы.

В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (Федеральный закон от 17.07.1999 N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», Собрание законодательства Российской Федерации от 30 августа 2004 года N 35, ст. 3607).
Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность.

При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания.
Номера телефонов, домашнего и рабочего записываются со слов пациента.
В строках 13 «Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан)» и 13 «Группа инвалидности» проставляется запись по представленному документу.
В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента.
В строке 15 производится отметка о месте работы, должности. В случае изменения адреса или места работы заполняется пункт 16.
Далее Карта заполняется медицинским работником (участковым врачом, врачом-специалистом, фельдшером на ФАПе, врачом общей практики), осуществляющим наблюдения за больным.

В таблице пункта 17 «Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению» указываются заболевания, которые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреждении, с указанием даты постановки и снятия с учета, должности и подписи врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным.

Записи в данной таблице делаются на основании «Контрольной карты диспансерного наблюдения» (учетной формы N 030/у-04).
Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований.

Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарственной непереносимости, или со слов больного.
В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику.

В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти.
Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет.
Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита у терапевта и хирурга), в таблице пункта 17 такое заболевание записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких, этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.
Если у больного изменяется характер заболевания (например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца), то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается.

В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.
В случае, когда поставленный и записанный на «лист» диагноз заменяется другим, «неправильный» диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.

Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на «лист». В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.) записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.
Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на «листе» знаком "+" (плюс).

Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т. д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на «листе» знаком "+" (плюс).

Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в установленном порядке, в порядке текущих наблюдений.
Здесь же записываются консультации специалистов, врачебных комиссий и т. д.
Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка хранятся в регистратуре: в поликлиниках — по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в центральных районных больницах и сельских амбулаториях — по населенным пунктам и алфавиту.лнению учетной формы N 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного».

На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская Карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей. Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (далее — ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты, карты находятся в регистратуре по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «Л».
Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью (консультацией).
На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинского учреждения, в соответствии с документом регистрационного учета и код ОГРН.
Вносится номер Карты — индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинским учреждением.

Записи в данной таблице делаются на основании «Контрольной карты диспансерного наблюдения» (учетной формы N 030/у-04).

Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований.

Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточненных) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.
В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.
В случае, когда поставленный и записанный на «лист» диагноз заменяется другим, «неправильный» диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.

Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на «листе» знаком "+" (плюс).

Обратитесь к заведующей поликлиники или главному врачу с этим приказом для консультации по вашему вопросу, он должен всё разъяснить. Лучше медиков никто не расшифрует.