Как написать заявление на субсидию образец

Как можно получить субсидию на оплату коммунальных платежей и кому ее дают? Образец заявления. Пошаговая инструкция по оформлению субсидии через интернет. В каких случаях могут отказать?. Заявление на субсидию по оплате жилого помещения и коммунальных услуг подается в орган местного самоуправления. Компенсация от государства положена всем нуждающимся гражданам.

Способы расчета

Дотация рассчитывается в каждом субъекте федерации отдельно. За основу принимаются местные нормы жилплощади на человека, ценовая политика ЖКХ, допустимый максимум затрат, направленных на коммуналку одной семьей.

Если суммарный доход больше прожиточного минимума (далее — ПМ) или равен ему, жилищная субсидия исчисляется умножением стоимости услуг ЖКХ в регионе, количественного состава семьи, наибольшей допустимой доли дохода на оплату услуг и суммарного дохода семьи заявителя.

Если же совокупный доход меньше ПМ, то используется следующий алгоритм.

Величина дотирования — это результат умножения средней стоимости услуг ЖКХ в регионе, количества проживающих в семье человек, максимальной доли дохода, которую допустимо потратить на услуги, суммы совокупного дохода семьи и поправочного коэффициента. Последний вычисляется делением суммарного дохода каждого совершеннолетнего, занимающего жилплощадь, на ПМ.

Зачем нужно?

Заявление необходимо для того, чтобы осведомить органы о необходимости предоставления материальной помощи.

В рамках заявления предоставляются сведения, необходимые работникам для проверки, начисления суммы и ее предоставления просителю.

Заявление может писаться в бумажном виде, или же в электронном, в зависимости от того, каким образом вы собираетесь его подавать.

Но заполнить его придется в любом случае, в противном случае предоставление средств не будет возможным, и ваше обращение не рассмотрят.

Важно! Если вы не знаете, имеете ли вы право претендовать на субсидии, и нужно ли вам писать заявление вообще, проконсультируйтесь в местной соцзащите. Каждый регион формирует собственные правила оказания помощи малоимущим и уязвимым категориям населения, и потому допустимы некоторые вариации в этом вопросе.

Условия выдачи льготы

Подать документы на оформление субсидии имеет право большее число населения России, однако при этом следует выполнять самые необходимые требования:

• Своевременно выполнять свои обязательства по уплате коммунальных платежей;
• Правильно собрать и подать документы;
• Соответствовать всем требованиям, предъявляемым к данной категории населения.

К лицам, располагающим подобным правом относятся:

• Собственники квартир;
• Лица, являющиеся членами ЖСК;
• Арендаторы жилых помещений;
• Лица, проживающие в имуществе со статусом государственного.

К претендентам на помощь не относятся:

• Лица, составившие договор на рассрочку погашения долгов;
• Должники по уплате коммуналки;
• Лица, без гражданства России.

Важно: правительство разработало план предоставления данной помощи для граждан с минимальными доходами, где 22% от общего семейного бюджета тратится на взнос за коммуналку. Процентное соотношение расходов на выплаты коммунальных платежей и дохода семьи в разных регионах может иметь отличие и варьироваться от 10% до 22%.

Кто претендент

На дотацию может претендовать исключительно население РФ и выходцы из государств, входящих в список международного меморандума РФ – Белоруссия и Киргизия.

Как оформить субсидии на коммунальные платежи по новым правилам? Смотрите видео:

Такой претендент должен:

• Проживать в квартире, имеющем отношение к государственному или муниципальному фонду;
• Владельцы, состоящие в ЖСК;
• Наниматели недвижимости для проживания согласно соглашению найма с государственными структурами;
• Собственники недвижимого имущества.

На данную помощь имеют право социально незащищенные версты населения:

• Инвалиды;
• Матери-одиночки;
• Многодетные семьи.

При этом заявитель не обязательно должен быть собственником, но он обязан быть прописан по данному адресу и постоянно там проживать.

Кто оформляет

Заполнять заявление должно лицо, которое соответствует всем требованиям, и может стать получателем подобной помощи. Вы можете писать заявление и претендовать на государственную помощь, если на коммуналку уходит более 22 процентов от бюджета семьи, в некоторых регионах – от 10 процентов. Писать бумагу может владелец жилья, арендатор такового у частников, участник кооператива, съемщик государственного жилья. Однако иностранцы претендовать на такую помощь не могут.

Образец оформления заявления на субсидию по квартплате

Бланк заявления стандартный, его выдают в территориальных отделениях соцзащиты при обращении туда граждан, образец заявления на субсидию по квартплате можно скачать в интернете, распечатать и заполнить дома. Форма содержит весь основной стандартный текст – необходимо лишь вписать свои данные.

Итак, сверху в правом углу заявления указывается город (район), Ф. И. О. заявителя, его адрес, телефоны. Далее, идет название документа и стандартный текст. В пустых полях необходимо указать полное наименования членов семьи, их степень родства, номера паспортов, кем и когда выданы, наличие иных льгот, компенсаций.

Затем: адрес регистрации, реквизиты, на которые нужно перечислять деньги (если субсидия выдается в денежном эквиваленте) или организацию, осуществляющую их доставку, количество приложенных документов. После этого идет стандартный текст с перечислением названий документов – нет необходимости их вписывать, поскольку во всех случаях они одинаковые и их указание вручную заняло бы слишком много времени.

Внизу формы нужно поставить дату и подпись заявителя. После этого там также предусмотрены поля, которые заполняются работником, принимающим документы, он ставит свою подпись, указывает дату и номер регистрации. Часть в самом низу – отрывной талон-уведомление с датой принятия и номером регистрации документов, который также заполняется специалистом отделения соцзащиты и выдается заявителю.

Итак, для заполнения бланка нужно знать следующие данные:

• наименование органа, в который подается (уже есть на форме – нужно лишь вписать название города или район);
• полные паспортные данные членов семьи, включая номера паспортов и дату их выдачи;
• номер счета, куда перечислять субсидию.

Все остальное уже есть в шаблоне.

Как заполнить заявление на субсидию по оплате услуг ЖКХ и жилого помещения

Заявление на субсидию по оплате жилого помещения и оплате жилищно-коммунальных услуг подается в местный отдел социальной защиты населения. Именно там принимается ответ о назначении материальной помощи. В последовательности и Москве громадных городов действуют Центры по жилищным пособиям, где также принимаются заявления.

Дотация рассчитывается в каждом субъекте федерации раздельно. За базу принимаются местные нормы жилплощади на человека, ценовая политика ЖКХ, допустимый максимум затрат, направленных на коммуналку одной семьей.

, если же совокупный доход меньше ПМ, то употребляется следующий способ.

Какие документы необходимо подготовить

Представляем наиболее полный список документов:

• правоустанавливающие, если квартира принадлежит заявителю (купля-продажа, обмен, наследство и др.);
• документы, на основании которых заявитель проживает в жилом помещении, если оно не является его собственностью (договор соцнайма, ордер и др.);
• паспорт;
• сведения о размере коммунальных платежей за последний месяц;
• справка об отсутствии задолженности по оплате жилищно-коммунальных услуг;
• справка о заработке каждого совершеннолетнего члена семьи;
• справка о составе семьи;
• данные лицевого счета (вместо них может использоваться выписка из домовой книги).

Все прочие сведения соцзащита получает самостоятельно, используя возможности межведомственного взаимодействия.

Новое в начислении субсидий в 2019 году

Новое в начислении субсидий в 2019 году

1. Государственная дотация на оплату услуг ЖКХ предоставляется тому человеку, на чье имя оформлены платежные счета, независимо от того, зарегистрирован ли он на данной жилплощади или нет.
2. Если при оформлении аренды жилья в официальном договоре указывается, что оплата коммунальных услуг производится арендатором, то последний имеет право на оформление субсидии на свое имя, несмотря на отсутствие прописки на данной территории.
3. В 2019 году были сняты ограничения по материальному положению и наличию частной собственности у граждан, претендующих на субсидию. Причиной отказа в субсидии послужит факт приобретения кем-либо из членов семьи товаров или услуг на сумму 50 000 гривен (одноразовый платеж) в течение предыдущих 12 месяцев.
4. Начисление субсидии по-новому рассчитано на более длительные сроки. Если до 2015 года включительно субсидия предоставлялась на 6 месяцев, то в 2016 и 2017 срок ее действия продлен до одного года. Далее субсидия, в которой не пропала необходимость, может быть предоставлена автоматически без подачи повторного заявления.
5. Урезаны нормы потребления природного газа для пользователей АГВ и жителей многоквартирных домов, потребляющих газ с целью приготовления еды и подогрева воды для хозяйственных нужд.
6. При расчете субсидии пенсионерам, вышедшим на пенсию в 2019 году, государственная дотация на оплату ЖКХ определяется, исходя из ежемесячной пенсии. Ранее расчеты строились на базе совокупного дохода за весь предшествующий год. Так государство отреагировало на многочисленные просьбы представителей слабо защищенного слоя населения.
7. Предусмотрена возможность пересмотра размера назначенной субсидии, если человек, получающий дотацию, не согласен с определением его совокупного дохода за предшествующий период, и может представить подтверждающие его правоту документы.

В отличие от предыдущих лет, с мая 2019 года в расширившийся круг людей, имеющих право на субсидию, вошли следующие категории граждан:

• владельцы двух и более машин;
• нетрудоустроенные граждане, не состоящие на учете в Центре занятости (в этом случае их доход учитывается в виде суммы эквивалента двух прожиточных минимумов, актуальных на момент рассмотрения заявления на субсидию);
• лица, сдающие жилье в аренду;
• владельцы недвижимости в количестве более одного объекта;
• потребители, которые оплатили товар или услугу сумму, равную 10 и более прожиточным минимумам, но меньше 50 000 гривен.

Перерасчет субсидии на газ

Перерасчет субсидии на газ

Возникают ситуации, когда объем газа, на который положена субсидия, полностью не используется домовладельцем в течение одного отопительного сезона. В этом случае существует следующий порядок возврата средств:

1. На счет получателя субсидии за будущий расчетный период начисляется сумма, соответствующая стоимости 100 кубов природного газа (рассчитанная по актуальному тарифу). То есть на следующий отопительный сезон домовладелец получает дополнительно к предусмотренной норме еще 100 кубов газа (или столько, сколько сэкономлено, но не больше 100 кубов).
2. Если сэкономлено больше 100 кубов, стоимость объема газа, превышающего этот показатель, возвращается в госбюджет. Например, если излишки неизрасходованного газа в сравнении с нормативом составили 130 кубических метров, государству возвращается стоимость 30 кубов, а на счет субсидируемого лица начисляется денежный эквивалент 100 кубов газа.

Таким образом, если потребитель сэкономил более 100 кубов природного ресурса, фактически на его счете сохраняется 690 гривен (из расчета 6,879 гривен за 1 м3 газа, согласно тарифу, установленному в мае 2019 года). Возвращенные средства действительны только в течение следующего отопительного сезона.

Для расчета государственной дотации на централизованное отопление необходимо учесть социальную норму жилплощади, подлежащую субсидированию. Она равна 35,22 квадратных метра плюс по 13,65 квадратных метров на каждого зарегистрированного человека.

Например, в квартире зарегистрировано 3 человека. В таком случае субсидия распространяется на следующую площадь:

Если жилплощадь превышает социальную норму, установленную для данной семьи, услуги централизованного отопления на «лишние метры» оплачиваются без льгот.

Одной из социальных функций государства является поддержка незащищенных слоев населения. Важным инструментом в этой сфере является . Социальные целевые субсидии, связанные с оплатой коммунальных услуг, являются одним из эффективных способов предоставления соцпомощи.

С юридической точки зрения субсидия – это выплаты, компенсация, пособие (наличными или безналичным способом) потребителям за счет государства, вследствие чего уменьшается размер платежей, которые гражданин обязан заплатить.

Субсидией по квартплате (жилищной) является пособие в денежном эквиваленте, выделяемое государством из бюджета с целью уменьшения для жильцов затрат на оплату коммунальных услуг. Это невозвратная государственная помощь, не зависящая от вида собственности на жилье.

Помощь может осуществляться двумя способами. Первый – деньги выдаются не на руки субсидиантам, а переводятся на счета коммунальных учреждений безналичным способом. Таким образом, счет жильцам выставляется уже уменьшенным, учитывая это. Второй способ – монетизировання субсидия. Она предоставляется в виде денег, перечисляемых на личный счет ее получателя. Именно такой способ по жилищным субсидиям действует в России.

Размер субсидии зависит от таких факторов:

• площадь жилья;
• сумма начисленных платежей;
• количество фактически проживающих или прописанных граждан;
• в зависимости от того, обеспечен гражданин работой или безработный;
• размер доходов жильцов;
• наличие инвалидности, пенсий;
• наличие иных льгот.

Стандартная семья, получающая жилищную субсидию, имеет такие параметры: несколько граждан, доходы которых не превышают установленный государством минимум для получения помощи. То есть, доходы жильцов, работающих или не работающих, настолько малы, что им трудно оплачивать коммунальные услуги. Минимальный размер доходов устанавливается в законодательных актах о субсидиях.

Для назначения помощи необходимо собрать определенные документы, заполнить образец заявления на субсидию по квартплате и подать все в госорган. Полномочия по рассмотрению документов и назначению субсидий принадлежат управлениям труда и соцзащиты в муниципальных районах или отделам жилищных субсидий в городах.

Именно туда следует обращаться по этим вопросам.

В селах и небольших населенных пунктах иногда специалисты отделов соцзащиты выезжают на место для принятия заявлений от населения

Заявление на субсидию

• Чужестранцам (не распространяется на граждан Республики Беларусь и Киргизской Республики, при соблюдении ими остальных условий);
• Гражданам, являющимися должниками ЖКХ;
• Гражданам, оплачивающим ЖКУ по заключенному соглашению.

Нужно выделить, что бланки на субсидию направляться заполнять максимально осторожно и грамотно, не допуская ошибок и исправлений. При несоблюдении этого условия в получении субсидии допустимо отказано. Скачать форму заявления допустимо с сайта Департамента жилищного обеспечения или в ГКУ Москвы «Муниципальный центр жилищных субсидий».

Вычислить размер субсидии допустимо исходя из регионального стандарта цены ЖКУ, представленного в таблице.

Заявление на субсидию: пример в 2019 году

• Документы, каковые подтвердят, на каком основании вы пользуетесь жильем.
• Бумаги, подтверждающие ваши затраты за оплату квартиры.
• Справки о доходах.
• Свидетельства о браке, о рождении детей.
• Личные бумаги.
• Документы представителя.
• Справки о составе семьи.
• ксерокопии бумаг, подтверждающих вашу льготную категорию.
• Заявление.

Кодекс РФ закрепляет за гражданами право на получение субсидии. В соответствии с нормам предоставляется она тем гражданам, каковые тратят из неспециализированного домашнего бюджета больше 22% на оплату жилищно-коммунальных услуг.

Позже на документе ставит собственную подпись сотрудник, принявший бумаги, показывает должность, фамилию, инициалы, дату, количество принятых документов.

Почему выплату могут отменить

Важно: приостановить выплату компенсации могут в случае несвоевременной оплаты коммунальных платежей и образовании долга или при выявлении фальсификации данных.

Это основные причины, также выплату могут остановить, если:

• В данном году приобреталось жилье;
• В этом году была сдана жилплощадь в аренду;
• Был приобретен еще один авто;
• Семья за текущий год потратила на приобретение имущества – движимого и недвижимого, сумму свыше 10 прожиточных минимумов;
• Выявление у заявителя источника неофициального дохода;
• Выявление у любого члена семьи в наличие дополнительного недвижимого имущества.

Жилищный Консультант

Заявление на получение субсидии ЖКХ рассматривает компетентная коммисия, которая на основании анализа забранных сведений представит отчет главе муниципального органа.

Необходимый перечень документов для получения жилищной субсидии для постановки на учет подается в отдел соцзащиты населения, и второй орган по месту деятельности просителя. К примеру, для военного или госслужащего такое заявление составляется на имя главы.

• их состава ксерокопии и документ, удостоверяющий личность (паспорт)а семьи.
• Свидетельства о браке, разводе, рождении.
• Выписка из домовой книги.
• Справка о доходах за последние полгода.
• Документ о наличии льгот.
• Правоустанавливающий документ на недвижимость.
• СНИЛС.
• Соглашение с банком об открытии лицевого счета.
• Справка с управляющей компании об отсутствии задолженостей за коммунальные услуги.

Кто имеет право подавать

Право на помощь от государства имеют, прежде всего, слои населения. Пособие напрямую зависит от уровня доходов и материального состояния граждан. Недостаточная обеспеченность должна подтверждаться документально в официальном порядке согласно закону.

Действительно ли нуждается семья в субсидии и является ли она малоимущей, решает орган соцзащиты после рассмотрения всех документов и анализа материального обеспечения, включая параметры и состояние жилплощади, наличие движимого имущества и иной недвижимости.

Главным условием для определения недостаточного обеспечения семьи, служит совокупный размер доходов ее членов. Если он ниже прожиточного минимума, то граждане могут рассчитывать на помощь. Его размер устанавливается в каждом регионе самостоятельно госорганами, но он не должен быть меньше чем федеральные стандарты.

Прожиточный минимум по состоянию на начало 2019 года такой:

В регионах размер может быть выше, на него влияет также минимальная заработная плата. На 2017 год она составляет – 7500 руб. в большинстве регионов. Следует сказать, что в законодательстве наблюдается явное несоответствие прожиточного минимума и МРОТ.

Краткие особенности каждой категории потенциальных субсидиантов такие:

Малоимущие могут обращаться за помощью, только когда у них есть справка о том, что они признаны нуждающимися в соцпомощи.

Субсидия, при которой допускается оплачивать 50% от выставленного счета, предусмотрена для таких категорий:

• блокадников, участников ВОВ;
• ликвидаторов аварии на ЧАЭС;
• вдов указанных выше лиц.

Граждане, имеющие право на несколько субсидий, могут получать только одну из них. Она назначается на 6 мес. , по истечении которых снова надо собирать документы, заполнять образец заявления на субсидию по квартплате и обращаться в отдел соцзащиты так же, как и перед этим.

В зависимости от правового статуса по отношению к жилью, право на субсидию дается следующим гражданам:

• собственникам приватизированного жилья или долей в нем;
• нанимателям муниципальных жилых помещений;
• квартиросъемщикам государственной, муниципальной жилплощади;
• членам фонда кооперативного жилья или ЖСК;
• близким родственникам собственника, проживающими с ним долгое время.

Не могут получить субсидию:

• арендаторы, поднаниматели частного жилья;
• получающие пожизненную ренту;
• лица, отказавшиеся от наследственных прав;
• иностранцы, если иное не предусмотрено международными договорами;
• имеющие задолженность по платежам, если нет разрешения обслуживающих предприятий.

На семью выдается только одна субсидия. Учитывается доход каждого постоянно живущего в жилье члена семьи. Если жилец временно отсутствует в связи со службой в армии, отбытием срока наказания, безвестно отсутствует, то это должно подтверждаться документами.

Наследование 24

Чтобы выполнить действия по подаче заявления онлайн направляться пройти регистрацию на выбранном ресурсе.

Насчитанные средства становятся недорогими при помощи открытого счета в банке, его реквизиты предоставляются вместе с документацией.

Целый процесс доступно выполнить на портале муниципальных одолжений или на едином ресурсе госуслуг.

Как правильно заполнить декларацию на субсидию

С заполненным заявлением и другими нужными документами/свед ениями заявитель отправляется в многофункциональ ный центр или в отдел жилищных субсидий по месту. Также декларацию допустимо заполнить на Портале национальных одолжений, т.е. через интернет.

Правом получения субсидии владеют представители следующих категорий граждан.

1. Лица, живущие на территории объектов недвижимости, входящих в состав муниципального и национального жилфондов.
2. Арендаторы недвижимости, относящейся к частному жилфонду.
3. Участники жилищно-строител ьных кооперативов.
4. Обладатели жилья.

Как выглядит пример заявления на субсидию по квартплате

Субсидией по квартплате (жилищной) имеется пособие в денежном эквиваленте, выделяемое страной из бюджета с целью уменьшения для жильцов затрат на оплату жилищно-коммунальных услуг. Это невозвратная национальная помощь, не зависящая от вида собственности на жилье.

• калекам 1 группы;
• пенсионерам по окончании 80 лет, имеющих курирующего социального работника;
• ветхим лицам, для которых нужен постоянный медицинский уход.

, если все документы в порядке и принято решение назначить субсидию, то вычисленная сумма помощи перечисляется на банковские реквизиты заявителя или осуществляется перевод денег при помощи почты и других организаций.

Кто имеет право

Получить деньги могут хозяева квартир, официально признанные малоимущими, а также те ячейки общества, у которых на коммуналку уходит до 22% общего дохода совершеннолетних лиц. Помимо собственников, субсидия на оплату коммунальных услуг выдается:

• нанимателям по соглашению соцнайма;
• лицам, снимающим жилье у частников и не имеющим недвижимости на праве собственности;
• участникам кооперативов.

Подробнее в статье: Кому положена субсидия на оплату коммунальных услуг в 2019 году

Иностранные граждане, на легальной основе проживающие на территории РФ и соответствующие указанным требованиям, также могут рассчитывать на финансовую поддержку из бюджета. Однако такое допустимо лишь при условии, что между Россией и конкретным иностранным государством существует специальное международное соглашение. Образец готового заявления на получение субсидии на жилье иностранным гражданам предоставит сотрудник отдела социальной защиты.

Государственная поддержка имеет заявительный характер. Это означает, что средства не «даются» автоматически. Для их получения заинтересованное лицо должно самостоятельно обратиться в уполномоченную структуру с соответствующим заявлением.

Перечень документации для оформления

Для получения пособия изначально следует соответствовать всем требованиям:

• Относится к соответствующему слою населения;
• Проживать по месту прописки;
• Не являться должником по оплате коммунальных платежей;
• Иметь совокупный доход ниже определенного муниципальными властями порога;
• Быть гражданином РФ.

При этом следует собрать следующий пакет:

• Заявление с просьбой о начислении компенсации; Образец заявления на предоставление субсидии можно скачать ниже бесплатно.

Образец заявления на субсидию.

• Справка о количестве проживающих и прописанных членов семьи;
• Ксерокопии основной документации всех проживающих на данной территории – свидетельства о рождении, паспорта;
• Копии страховых пенсионных полюсов;
• Документ, подтверждающий правовые притязания на имущество – свидетельство собственности или договор найма;
• Справка об исправном взносе коммуналки;
• Справка о доходах каждого в отдельности за истекшие полгода;
• Ксерокопия трудовой книжки для безработного участника процесса и заверение от ЦСЗН о нахождении на учете в качестве безработного;
• Реквизиты расчетного счета.

Образец заявления на предоставление субсидии.

Доступные способы оформления

Их есть два. Самый простой – личный визит к специалисту, который принимает граждан в специальном отделе жилищных субсидий или в МФЦ. Вопросы получения субсидии регламентируются массой разного рода нормативных актов, изучать которые у простого человека нет возможности. Поэтому все вопросы касаемо конкретного случая можно задать специалисту на месте, и он всё расскажет. Или же как вариант – можно направить письменное заявление, на которое тоже должны ответить.

Для начала необходимо рассчитать, относится ли семья к числу малообеспеченных.

Дополнительно высчитывается удельный вес расходов на ЖКХ в структуре доходов. Простыми словами – какой процент от совокупной заработной платы семьи необходимо ежемесячно отдавать за оплату коммуналки. Для этого потребуется узнать, какой прожиточный минимум установлен государством в регионе проживания человека, желающего получить субсидию. Удельный вес расходов должен превышать отметку в 22%.
Если отдать предпочтение оформлению субсидии через специалиста, потребуется собрать пакет документов, предоставить данные паспортов членов семьи, свидетельства о рождении, заключении брака/его расторжении и непосредственно заявление. Второй доступный вариант оформления – онлайн. Подразумевает передачу документов дистанционно, посредством использования портала Госуслуг. Пакет документов в любом случае остаётся стандартным.

Что в нем должно быть

Существуют определенные правила касаемо того, какие сведения должны фигурировать в этом документе. Среди информации, которую необходимо предоставить, важно отметить такие пункты:

• наименование органа, в который вы обращаетесь;
• ФИО просителя;
• контактные данные;
• название документа;
• адрес жилья, на которое необходимо предоставить субсидию.

Также следует перечислить жильцов, которые зарегистрированы по данному месту жительства, указать родственные связи и заверить их документами – свидетельствами о браке, рождении, и так далее.

Указывают в заявлении и другие сведения – перечень документов и их количество, банковские координаты для перевода средств, подтверждение того, что получатель будет использовать средства именно для оплаты ЖКУ, удостоверение ознакомления с правилами предоставления субсидий.

Нужно указать дату и поставить подпись.

Требуется аккуратное заполнение документа, ошибки и исправления недопустимы. Ошибки и неразборчивый подчерк могут привести к отказу в предоставлении помощи.

Бланк

Вы можете посмотреть как заполняется форма запроса (заявление) в отдела жилищных субсидий на получение помощи в оплате квартплаты в качестве образца для справки.